update: 2015年11月12日

神宮前耳鼻科 クリニック


皮下免疫療法(減感作療法)

Galeries Lafayette     © Y. KOSEKI


 

     はじめに

   皮下免疫療法、あるいは減感作療法と呼ばれる治療は、100年以上の歴史が有り、それなりの治療成績を上げていますが、まれに過剰反応がみられる事があり、今一普及に至っていません。私は 、1984年からこの治療を行っていますが、2000年の開業以来、古典的治療法に改良を加え、かなり良い成績を上げているので、報告します。以下は、論文の要約です。 なお、舌下免疫療法については、こちらをご覧下さい。

     対象

  検討対象患者は、2000年10月〜2014年9月の14年間に、当院で皮下免疫療法を行った202名(男性100名、女性102名)、治療開始時の年齢は、6〜67歳(平均35歳)です。治療の内訳ですが、スギ花粉:125例、ハウスダスト(以下、HDと略)14例、スギ 花粉+HD:62例、その他:1例です。治療期間は、治療1回(で脱落)〜13年で、平均4.1年です。また、202例中、転院・転居して通院を離れたのは13例です。また、治療から脱落したものは65例 (47%)あり、現在も当院で治療中のものは124例です。
   *何年か治療すれば、その後は注射の必要が無い、という報告がありますが、私自身の治療経験では、皮下免疫療法を中止したら、
    しっかり再発しました。維持量に達してからは、1〜2/月の注射で良いので、継続治療は必要、と考えています。

  血液検査による対象患者の重症度の内訳は、スギ花粉に対して、重症50(27%)、中等症124(66%)、軽症10(5%)、不明3(2%)、HDに対して、重症13(17%)、中等症42(55%)、軽症16(21%)、不明5(7%)です。
        *不明例:他院からの継続治療紹介で、検査データが添付・記載されていないものです。


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     治療成績 (2014年9月末集計)

  患者自身による評価です。皮下免疫療法を行っている、という疾患に対する関心度の高さと情熱から、若干ひいき目に良く評価している可能性があります。 また、脱落例には、無効であった症例も含まれると思われます。

スギ花粉
 125例中、転院、治療脱落等で判定不能の18例+治療中の2例、計20例を除いています。
   
投薬無しで無症状、もしくは、ほぼ症状が抑えられているもの 20/105例(19%)
 無症状、もしくは、ほぼ症状が抑えられているもの(薬併用) 35例(33%)
      
以上を著効例とすると、55例 52%。つまり、当院で治療を続けた場合、約半数は、ほぼコントロールできていると考えられます。
 投薬無しで、たまに症状+ 10例(10%)
 
投薬+で、たまに+ 28例(27%)
      
以上を奏効例とすると、38例 36%。 著効、奏効例を合わせると93例 89%
      つまり、当院で治療を続けた場合、約9割は、かなり良い状態になると考えられます。
 症状が、
まあまあ(薬併用)は、1例 (1%)
  たまに症状が出るため、治療薬を増量中のものは、
1例 (1%)
      
以上をやや効果ありとすると、2例 2%
  症状出現(無効例)は、
7例 7%
      この内3例では、治療薬を増量治療中。増量途中、脱落してしまったものは3例。1例は、治療薬濃度上限で維持。
 
副作用のため治療が中止となったものは、2例 (2%)   脱毛(因果関係不明)、発赤
 
副作用(発赤)のため、来院しなくなったものは、1例 (1%)
      つまり、副作用のため、治療が中止となったものは、3例 3%でした。

HD
 14例中、転院、治療脱落等で判定不能の6例を除いています。
   
投薬無しで無症状、もしくは、ほぼ症状が抑えられているもの 4/8例 (50%)
   
たまに症状+(薬併用、もしくは無し) 3例 (38%)
      
以上を著効例とすると、7例 88%。つまり、当院で治療を続けた場合、約9割は、かなり良い状態になると考えられます。
    症状出現(無効例)は
1例で、治療薬を増量治療していましたが、来院しなくなりました。
       *20数年前まであった、ダニの治療薬は、治療成績も大変良かった、と記憶しています。
        2015年に再発売されましたが、濃度が非常に濃いバイアルしか発売されず、当院では治療ができません。誠に残念です。

スギ花粉+HD
     投薬無しで無症状、もしくは、ほぼ症状が抑えられているもの 12/46例(26%)
   無症状、もしくは、ほぼ症状が抑えられているもの(薬併用) 17例(37%)
      以上を著効例とすると、29例 63%。つまり、当院で治療を続けた場合、約6割は、ほぼコントロールできていると考えられます。
   たまに症状+(薬併用、もしくは無し)奏効例は、
15例 (33%)
      著効、奏効例 を合わせると44例 96%
      つまり、当院で治療を続けた場合、約9割は、かなり良い状態になると考えられます。
    症状出現(無効例)は2例 4%で、治療薬を増量治療中です。

ヒノキ花粉の時期
   コントロールができている例でも、23/98例 (23%)で、ヒノキの時期に悪化しています。実際には、もっと多いと思われます。
   スギ花粉+ヒノキ花粉の治療薬を相当前からメーカーに要望を出していますが、実現していないのは、真に残念です。


© Y. KOSEKI

     副作用

スギ花粉治療群11/125例 (8.8%)。内訳は、
    顔面・上半身の発赤6例(2例治療中止、1例脱落、3例減量し継続治療。
      ただし、発赤の出るパターンを把握したので、その対策後は、現在のところ0例。
    著しい痛みが1週間以上続いたもの3例(1例腹部注射、1例舌下投与、1例治療再開で疼痛-)
    硬結1例脱毛1例(ストレス性?)でした。
HD治療群14例では、副作用は0例でした。
スギ花粉+HD治療群1/62例 (0.16%)で、帰宅後、全身に発赤出現し、自然消失。
      つまり、スギ花粉を含む皮下免疫療を行った場合、12/187例(6%)で、何らかの副作用が出る可能性があります。
  
*最も注意しなければならないのは、注射後、約30分後に出現する全身の発赤ですが、これは生命が危ぶまれるアナフィラキシー・ショックに至る
   兆候でもあります。幸い、治療30年間でアナフィラキシー・ショックまで至った症例の経験はありませんが、常に、その危険はあります。

     海外転勤の場合

舌下法にて、治療継続可能です。


© Y. KOSEKI

     まとめ

皮下免疫療法を継続治療した場合、約9割では、かなり良い状態まで持っていける可能性があります。
ただし、約半数は、何らかの理由で治療から
脱落します。
スギ花粉の時期にコントロールできている場合でも、2割以上は、ヒノキ花粉の時期に悪化します。
スギ花粉に対する治療では、約6%で、何らかの副作用が出る可能性があります。
  
 

♪♪

当院の治療法 (ここからは、医療機関向けです)

   30年の治療経験から、以下の方法に辿り着きました。参考になれば、幸いです。

「燃える樹」  © Y. KOSEKI

検査
   RASTでチェックします。血液検査もせず皮下免疫療法を施行している医療機関があるようですが、これは 大変無謀で、ありえない治療行為です。

治療の禁忌
   重度の喘息、妊婦(維持はOK)、免疫抑制剤使用、全身状態が悪い患者。
   β-Blocker服用患者(アナフィラキシーの時、アドレナリンが効かない)、狭心症、不整脈、本態性高血圧、(アドレナリンで悪化)
   三環性抗うつ薬、モノアミン酸化酵素阻害薬(MAO阻害薬) (アドレナリン効果が増強)

治療開始濃度
   古典的には反応が出なくなる希釈倍率から、となっていますが、これを決定するためには、初回に相当量の薬液が入る事になり、良くありません。
   一律に、スギの場合、0.2JAU 0.05ml、HDの場合、1:1000 0.05mlから開始するのが、安全で効率良い治療が行える値として経験的に得られて
   います。
  
治療
    治療にあたり、治療法、副作用等の説明をしっかり行い、また書面での説明書を渡し、治療の承諾書を取ります。
   濃度の上昇は、スギの場合、
      0.2JAU 0.05ml、0.07ml、0.1ml、0.15ml、0.2ml、0.3ml、0.5ml
      2JAU 0.05ml、0.07ml、0.1ml、0.15ml、0.2ml、0.3ml、0.5ml
      20JAU 0.05ml、0.07ml、0.1ml、0.15ml、0.2ml、0.3ml、0.5ml
      200JAU 0.05ml、0.07ml、0.1ml、0.15ml、0.2ml と上げていき、維持量(目標)は、200JAU 0.2ml です。
        200JAU 0.2ml で、なお症状が出現する場合には、
      200JAU 0.3ml、2000JAU 0.05ml、0.07ml、0.1ml、0.15ml、0.2ml と上げていき、維持量(最大)は、2000JAU 0.2ml です。
        ただし、200JAU 0.2ml から増量する場合、それぞれの濃度で最低2回は注射します。
            200JAU 0.5ml は疼痛を伴うため、おすすめしません。2000JAU 0.05ml を2〜3回注射しています。
        また、ここから、毎回濃度を上げていった場合、全身に発赤が出る可能性が極めて高くなります(当院の症例)。
  
        注射の部位は、上腕背面下1/3に皮下注(皮内ではない)で、皮膚をしっかりつまんで注射、注入速度は、できるだけ
            ゆっくりと行います。
        ただし、治療薬の中で、スギは最も痛い薬液です。また、希釈液も痛い薬液の一つです。長年要望を出しているのに、
            いまだ改善されないのは、誠に残念です。
        なお、インフルエンザ予防接種で、2〜3秒で一気に注入しているのをTVとかで見かけますが、これは、最も痛い方法です
            薬液が広がる時に痛みが生じるので、インフルエンザ予防接種の場合、1分位かけて、ゆっくり注射して下さい。
            痛みが劇的に軽減するので、感謝されます。
        シリンジは1ml、薬液の吸引は23G、注射には27Gを用います。吸引した針で打つと、針の切れが悪くなり、痛いです。
        注射は、原則として左右交互に打ちますが、量が増えてくると、どちらかの腕の方に痛みを強く感じる患者さんがいます
            (臨機応変に対応)。
        注射の頻度は、2JAU 0.5ml までは、週3回まで、20JAU 0.5ml までは、週2回までとします。
          週1回でも大丈夫ですが、経験的に、最初は週2回位、迅速に濃度を上げていくと、成績が良い感触を得ています。
  
  
      注射を行う際、前回の注射で発赤、腫れがなかったかどうか、確認します。もし、発赤や腫脹が軽度でなかった場合には
           濃度を上げず前回と同じ量にするか、一段下げた濃度を注射します。風邪や体調不良の時には、患者が熱望しても、
           注射は行いません。

   濃度の上昇は、HDの場合、
      1:1000 0.05ml、0.07ml、0.1ml、0.15ml、0.2ml、0.3ml、0.5ml
      1:100 0.05ml、0.07ml、0.1ml、0.15ml、0.2ml と上げていき、維持量(目標)は、1:100 0.2ml です。
        また、1:100 0.2ml で、なお症状が出現する場合には、
      1:100 0.3ml、0.5ml、1:10 0.05ml、0.07ml、0.1ml、0.15ml、0.2ml、0.3ml と上げていき、維持量(最大)は、1:10 0.3ml です。
        注射の方法は、スギ花粉の場合と同様です。

   濃度の上昇は、 スギ花粉+HDの場合、基本的に、スギ花粉の場合と同様です。
        ただし、スギ花粉:右側、HD:左側、と、左右別々に注射します。スギ200JAU、HD 1:100になったら、両者を混合して一度に打てます。
        混合バイアルは、HDに設定します。スギ花粉治療薬を吸引してから、HD治療薬を吸入します。
          バイアル内での治療薬の混合に注意して下さい。
        単独注射のバイアルと混合バイアルは、印をつけて、混同しないよう、細心の注意が必要です。

    *何年か治療すれば、その後は注射の必要が無い、という報告がありますが、私自身の治療経験では、皮下免疫療法を中止したら、
     しっかり再発しました。維持量に達してからは、1〜2/月の注射で良いので、継続治療は必要、と考えています。

 
湖水地方にて   © Y. KOSEKI

副作用・全身発赤が出た場合
   まず定番ですが、口腔内にユニットのボスミンをスプレーします。程度な感覚で、数回行います。ラインを確保し、アナフィラキシー反応に備えます。
   アスピリン喘息が無い場合、私の場合、ソル・コーテフ250〜500gmを生食50ml(100のボトルから抜いて50〜60mlにする)急速に点滴しています。
     ただし、これは無効、との考え方もあります。
   発赤が出現し、当院で点滴をした4例では、点滴後、約2時間で発赤は消失しています。
  
アナフィラキシー反応が出ていないのに、いきなりボスミン 0.5mg を筋注すると、血圧が一気に180以上となり、体の負担が大きいので、
     注意が必要です。
  
もし、アナフィラキシー反応が出た場合は、 とるべき治療を行って下さい。

*この内容は、2015年11月11日の第14回ENT病診連携カンファレンス(慶應義塾大学医学部耳鼻咽喉科主催)で発表しました。

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湖水地方にて   © Y. KOSEKI

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